「蔵衛門Pad・蔵衛門御用達」申込書

本申込書で申し込んでいただくよりも、インターネットからのお申込みの方が商品が早く届きますので、なるべくインターネットよりお申込みください。(http://www.kuraemon.com/)インターネットでお申込みできない方は、 本お申込書の内容をメールまたはファックス・郵送にて弊社までお送りください。

  • E-Mail : sales@lecre.jp
  • FAX : 03-5468-1250
  • TEL : 03-5468-5253 (お問合せも受け付けております)

〒150-0002 東京都渋谷区渋谷2-12-19 東建インターナショナル8F (株)ルクレ

シリアル番号 (蔵衛門御用達を既にお持ちの方はご記入ください)
氏名(法人名)
ふりがな
郵便番号
住所
電話番号
メールアドレス
要望・その他

●ご購入製品に○を記入してください。(全て消費税込・送料弊社負担の価格です)

[  ] 蔵衛門Pad(ケース、ストラップ付)
[  ] 蔵衛門Pad+蔵衛門御用達17 Standard(新規版)
(希望小売価格円)
[  ] 蔵衛門Pad+蔵衛門御用達17 Standard(バージョンアップ版)
(希望小売価格円)
[  ] 蔵衛門Pad+蔵衛門御用達17 Professional 1ライセンス(新規版)
(希望小売価格円)
[  ] 蔵衛門Pad+蔵衛門御用達17 Professional 1ライセンス(バージョンアップ版)
(希望小売価格円)

●お支払い方法に○を記入してください。

[  ] 銀行振込 振込先:三井住友銀行 渋谷駅前支店 普通3293376 株式会社ルクレ
[  ] 郵便振込 振込先:渋谷郵便局 記号:10240 番号:73662341 株式会社ルクレ
[  ] 代金引換 (代引き手数料:324円)
[  ] クレジットカード 〔 VISA ・ Master ・ JCB 〕
カード名義 〔                      〕
カード番号 〔     -     -     -     〕
有効期限 〔   月/    年]

※蔵衛門御用達Professionalは、代金前払い又は代金引換郵便となります。代金前払いの場合は本お申込み用紙を郵送、またはFAXで弊社までお送りいただき、税込価格を指定の口座へお振込ください。入金確認後の発送となります。なお、振込手数料はお客様のご負担でお願い致します。