「蔵衛門御用達16」　申込書　　　　　　　　　　 　2015年11月24日まで　　　　  　
******************************************************************************************************
 本申込書で申し込んでいただくよりも、ホームページからのお申込みの方が商品が早く届きますので、なるべく
ホームページよりお申込み下さい。 （　http://www.koujishashin.com/　）ホームページよりお申込みできない
方は、 本お申込書の内容をメールまたはファックス・郵送にて弊社までお送り下さい。　
 E-Mail :sales@lecre.jp    FAX : 03-5468-1250   TEL:03-5468-5253 (お問合せも受け付けております)
                       　　　〒150-0002 　東京都渋谷区渋谷2-12-19　東建インターナショナル8F (株)ルクレ
******************************************************************************************************

●シリアル番号：                                                      （既にお持ちの方はご記入下さい）
●氏名(法人名)：                              
●ふりがな    ：                              
●郵便番号    ： 〒                           
●住所        ：                              
●電話番号    ：                              
●電子メール  ：                              
●要望・その他：                              
                            

●ご購入製品の欄に○をつけて下さい。（全て消費税込・送料弊社負担の価格です）


◆蔵衛門御用達16 Standard◆

[　　] G016S01（希望小売価格 13,824円）                            10,260円


◆蔵衛門御用達16 Professional◆（※ﾗｲｾﾝｽ：ｲﾝｽﾄｰﾙできるﾊﾟｿｺﾝの台数）


[　　] G016P01（希望小売価格 54,000円）  1ﾗｲｾﾝｽ　　　　　　　　　　37,800円
[　　] G016P05（　　〃      140,400円）  5ﾗｲｾﾝｽ　　　　　　　　　 102,600円
[　　] G016P10（　　〃      194,400円） 10ﾗｲｾﾝｽ　　　　　　　　　 143,640円


◆蔵衛門御用達15 Standard◆

[　　] G015S01（希望小売価格 13,824円）                             7,452円



●ご指定のお支払い方法の欄に○をつけて下さい。

    [　　]銀行振込
             振込先：三井住友銀行 渋谷駅前支店 普通3293376 株式会社ルクレ　
    [　　]郵便振込
             振込先：渋谷郵便局
             記号　：10240 番号：73662341　株式会社ルクレ
    [　　]代金引換(代引き手数料：324円)
    [　　]カード※
　　　　　　カード種類　　〔　　ＶＩＳＡ　・　ＭＡＳＴＥＲ　・　ＪＣＢ　　〕
　　　　　　カード名義　　〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕
　　　　　　カード番号　　〔　　　　　−　　　　　−　　　　　−　　　　　〕
　　　　　　有効期限　　　〔　　月／　　年]


蔵衛門御用達Professionalは、代金前払い又は代金引換郵便となります。代金前払いの場合は
本お申込み用紙を郵送、またはファックスで弊社までお送りいただき、税込価格を指定の口座へ
お振込下さい。入金確認後の発送となります。なお、振込手数料はお客様のご負担でお願い致します。